Adhérez

Identité

Coordonnées

Adresse personnelle numéro et rue

Complément d'adresse

Code postal

ville

Situation professionnelle

Situation administrative (titulaire, contractuel.le, vacataire, retraité...)

Temps de travail (plein temps, 80 à 90%, 60 à 80%, 50 à 60%, moins d'un mi-temps, disponibilité, congé, cessation d'activité : précisez)

Spécialité d'exercice (médecin généraliste, pédiatre, gynécologue ou obstétricien, pédopsychiatre, santé publique, autre)

Situation professionnelle : autres activités médicales outre qu'en PMI

Nombre d'adhésions

Première adhésion

Renouvellement

Exercice de responsabilités au SNMPMI

Je souhaite participer au CSN (Conseil syndical national) du SNMPMI

Je souhaite participer à un groupe de travail thématique du SNMPMI (cf. dans la rubrique "Qui sommes-nous ?")

Adhésion (1er groupe de rémunération)

60 € annuel (salaire mensuel < 1150 €, étudiant, cas particulier)

95 € annuel (salaire mensuel : 1150 à 1900 €)

125 € (salaire mensuel : 1900 à 2650 €)

Adhésion (2ème groupe de rémunération)

160 € annuel (salaire mensuel : 2650 à 3400 €)

190 € annuel (salaire mensuel : 3400 à 4200 €)

220 € (salaire mensuel : 4200 à 5000 €)

Adhésion rémunération maximale

255 € annuel (salaire mensuel < 5000 €)

Mode de réglement

Virement à LBP IBAN : FR60 2004 1000 0106 2148 3F02 040 - BIC : PSSTFRPPPAR - Libellé : Votre nom + Cotisation au SNMPMI

Chèque à l’ordre du SNMPMI

Précisez en cas de réglement par chèque : Banque : ............... Numéro compte.......................